Antirretrovirales y tratamiento de la infección por VIH

 Antirretrovirales  y tratamiento de la infección por VIH

Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa (fosforilados en forma activa para prevenir la infección de células susceptibles; no erradicar el virus de las células con DNA proviral integrado): activo contra el VIH-1 y VIH-2 y, en algunos casos, el Virus de la Hepatitis B.

• Zidovudina (AZT) (análogo de timidina): VIH en adultos y niños; Prevención de la transmisión de madre a hijo; Efectos secundarios: médula ósea (anemia, neutropenia) y toxicidad muscular (miopatía); inhibe la DNA polimerasa mitocondrial γ ; No usar con estavudina; evitar en embarazos y lactancia. Oral, combinado con otros antirretrovirales: 500-600 mg/día, dividido en 2-3 dosis. Niños 3 meses-12 años: 360-480 mg/m ² /día, dividido en 3-4 dosis; máx. 200 mg/6 h.

• Estavudina (dT4):  VIH en adultos y niños; Efectos secundarios: neuropatía sensorial y lipoatrofia; No usar con zidovudina; Evitar el uso debido a toxicidades a largo plazo y potencialmente irreversibles; evitar en lactancia y valorar si es necesario en embarazos; Oral: peso corporal < 60 kg, 30 mg/12 h; p.c. ≥ 60 kg, 40 mg/12 h. Adolescentes, niños y lactantes: de 0-13 días, 0,5 mg/kg/12 h; ≥ 14 días y peso corporal < 30 kg, 1 mg/kg/12 h; peso corporal ≥ 30 kg, 

• Lamivudina : VIH en adultos y niños ≥3 meses; Hepatitis B crónica (adultos, niños); En lo esencial no tóxico; Oral: Hepatitis B 100 mg 1 vez/día. Duración 6-12 meses; VIH: adolescentes y niños ≥ 25 kg de peso corporal, 300 mg/día (150 mg 2 veces/día o 300 mg 1 vez/día); Niños con peso corporal = 14 kg y < 20 kg: 150 mg/día (75 mg 2 veces/día o 150 mg 1 vez/día). Niños > 1 año: 4 mg/kg 2 veces/día o 8 mg/kg 1 vez/día, máx. 300 mg/día.

• Abacavir (sólo antirretroviral análogo de guanosina): VIH en adultos y niños; No activo contra el HBV; La biodisponibilidad no se ve afectada por los alimentos;  Efectos secundarios: síndrome de hipersensibilidad (fiebre, dolor abdominal, erupción cutánea); descontinuar el medicamento de inmediato y nunca volver a utilizarlo, ya que es potencialmente mortal; Oral: adolescentes > 12 años: 600 mg 1 vez/día o 300 mg 2 veces/día. Niños < 12 años: con peso corporal ≥ 30 kg: 300 mg 2 veces/día; con peso corporal 21-30 kg: 150 mg mañana y 300 mg noche; con peso corporal 14-21 kg: 150 mg 2 veces/día. Niños 3 meses-12 años: 8 mg/kg 2 veces/día, máx. 600 mg/día.

Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa (fosforilados en forma activa para prevenir la infección de células susceptibles; no erradicar el virus de las células con DNA proviral integrado): activo contra el VIH-1 y VIH-2 y, en algunos casos, el HBV 

• Tenofovir (Derivado 5’-AMP, suministrado como profármaco: TDF o TAF): Infección por VIH (adultos, niños >2 años, en combinación con otros antirretrovirales); Hepatitis B crónica (adultos, niños >12 años); Profilaxis de preexposición al VIH (con emtricitabina) en adultos con alto riesgo de infección; Nefrotoxicidad: pequeñas disminuciones en la eliminación estimada de creatinina son comunes; síndrome de Fanconi raro; Disminuye la densidad mineral ósea con el uso crónico; Oral. Adultos y adolescentes (≥ 12 años con un peso corporal ≥ 35 kg): 25 mg/día.

• Emtricitabina: Infección por VIH (adultos, niños, en combinación con otros antirretrovirales); Hepatitis B crónica (adultos, niños); Profilaxis de preexposición al VIH (con tenofovir) en adultos con alto riesgo de infección ; Generalmente no tóxico; Oral: 200 mg, 1 vez/día (cáps.) o bien 240 mg, 1 vez/día (sol.). Lactantes ≥ 4 meses, niños, adolescentes < 18 años: 6 mg/kg, máx. 240 mg, 1 vez/día (solución.); con peso corporal mín. de 33 kg: 200 mg, 1 vez/día (cáps.).insuficiencia renal: Aclaramiento de creatinina 30-49 ml/min: 200 mg/48 h (cáps.) o 120 mg/24 h (solución); Aclaramiento de creatinina 15-29 ml/min: 200 mg/72 h (cáps.) o 80 mg/24 h (solución); Aclaramiento de creatinina < 15 ml/min: 200 mg/96 h (cáps.) o 60 mg/24 h (solución).

• Didanosina: Infección por VIH en adultos y niños; Efectos secundarios: neuropatía sensorial y pancreatitis; Evitar el uso debido a toxicidades a largo plazo y potencialmente irreversibles; Oral (en ayunas), Adultos < 60 kg: 250 mg/día (en 1 o 2 tomas); ≥ 60 kg: 400 mg/día (en 1 o 2 tomas). Niños: 240 mg/m ² /día; combinado con zidovudina: 180 mg/m ² /día. (Comprimido masticable o dispersable, administrar mín. 2/toma).

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa: no requieren activación metabólica; VIH-1 específico y no activo contra el VIH-2 

• Nevirapina: Infección por VIH-1 en bebés, niños y adultos; Prevención de dosis única para la transmisión de madre a hijo; Autoinductor del metabolismo; Es común que produzca una erupción que generalmente se resuelve con tratamiento continuo; Rara vez se pueden producir erupciones cutáneas potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson; En raras ocasiones produce hepatitis potencialmente mortal; Oral. Pacientes > 16 años y niños mayores < 16 años con peso corporal ≥ 50 kg o superficie corporal > 1,25 m ² (según fórmula de Mosteller): inicial, 200 mg/día 2 semanas, seguido de 200 mg 2 veces/día asociado con mínimo 2 antirretrovirales. Pacientes pediátricos con peso corporal < 50 kg o superficie corporal ≤ 1,25 m ² : según superficie, inicial de 150 mg/m ² 1 vez/día 2 semanas, seguido de 150 mg/m ² 2 veces/día; según peso corporal, niños < 8 años, inicial de 4 mg/kg 1 vez/día 2 semana, seguido de 7 mg/kg 2 veces/día y niños ≥ 8 años, inicial de 4 mg/kg/día 2 semana, seguido de 4 mg/kg 2 veces/día. Dosis máx.: 400 mg/día. No administrar 200 mg 1 vez/día más de 28 días, riesgo de infraexposición y resistencia. Tras interrupción > 7 días reiniciar con pauta inicial 2 semanas.
  Insuficiencia renal. que requiera diálisis: 200 mg adicional tras diálisis.

• Efavirenz: Infección por VIH-1 en niños ≥3 años y adultos; De forma común causa toxicidad en el CNS que por lo general se resuelve con el tratamiento continuo pero puede ser lo suficientemente grave como para justificar la interrupción; Moderado inductor de enzimas hepáticas; Oral. adultos: asociado con inhibidor de transcriptasa inversa análogo de nucleósido con o sin un Inhibidor de Proteasa, 600 mg 1 vez/día. Niños y adolescentes 3 meses-17 años: con un Inhibidor de Proteasa y/o inhibidor de transcriptasa inversa análogo de nucleósido; Comprimido sólo adultos. y adolescentes con peso corporal ≥ 40 kg. Preferible al acostar. En ayunas por riesgo de reacciones adversas al aumentar concentración; En caso de imposibilidad de tragar, mezclar contenido de la cáps. con alimento. No consumir alimento adicional hasta 2 h después.
  
  
  
• Rilpivirina: Infección por VIH-1 en niños >12 años y adultos; Se debe administrar con alimentos; Evite los inhibidores de la bomba de protones debido a la absorción reducida; Puede causar intervalo QTc prolongado si las concentraciones son demasiado altas; Oral, junto con una comida. Adultos. y adolescentes (de 12-18 años): 25 mg una vez/día. Concomitancia con rifabutina: 50 mg una vez/día.

  

  
  
• Etravirina: Adultos y niños con experiencia en el tratamiento ≥6 años; Comúnmente produce erupción que de manera usual se resuelve con tratamiento continuo; En raras ocasiones se producen erupciones cutáneas potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson; Inductor moderado de enzimas hepáticas; Oral. Tomar después de una comida. Adultos y niños 2-< 18 años con peso corporal ≥ 30 kg: 200 mg 2 veces/día. Niños 2-< 18 años y p.c. ≥ 25 kg a < 30 kg: 150 mg 2 veces/día; peso corporal ≥ 20 kg a < 25 kg: 125 mg 2 veces/día; peso corporal ≥ 10 kg a < 20 kg: 100 mg 2 veces/día.

  

  
  
• Delavirdina: Adultos con infección por VIH; Erupción común y rara vez síndrome de Stevens-Johnson; Oral: 400 mg, 3 veces al día; Dolor de cabeza, fatiga; náusea, diarrea, vómito; Incremento ATL(SGPT), incremento ATS (SGOT); Rash, rash maculopapular, prurito.

  

Inhibidores de proteasa: activos contra VIH-1 y VIH-2; generalmente utilizados como agentes de segunda línea en pacientes con experiencia en el tratamiento. 

• Saquinavir: Tratamiento de segunda línea del VIH en adultos y niños;  Rara vez utilizado debido a los PI alternativos mejor tolerados;Oral: 1.000 mg saquinavir + 100 mg ritonavir, 2 veces/día, combinado con otros antirretrovirales. Pacientes: iniciar tratamiento durante 7, primeros días con 500 mg saquinavir  2 veces/día, seguido de 1000 mg de saquinavir, 2 veces/día; siempre combinado con 100 mg de ritonavir y otros antirretrovirales. Con o después de la comida.
  
  
  
• Ritonavir: Se usa sólo como agente potenciador de la PK en combinación con otros inhibidores de proteasas;  Por lo común causa náuseas; Asociado con niveles elevados de colesterol y triglicéridos en dosis más altas;  Potente inhibidor de CYP3A4; Moderado inductor de enzimas hepáticas; Oral: Como potenciador farmacocinético en adultos
  Amprenavir 600 mg 2 veces/día + 100 mg ritonavir 2 veces/día.
  Atazanavir 300 mg 1 vez/día + 100 mg ritonavir 1 vez/día.
  Fosamprenavir 700 mg 2 veces/día + 100 mg ritonavir 2 veces/día. 

Como agente antirretroviral en adultos: 600 mg 2 veces/día. Iniciar con 300 mg 2 veces/día, 3 días; ir aumentando 100 mg 2 veces/día en periodo máx. de 14 días. Niños ≥ 2 años: 350 mg/m ² 2 veces/día, máx. 600 mg 2 veces/día; iniciar con 250 mg/m ² y aumentar cada 2-3 días a intervalos de 50 mg/m ² 2 veces/día.

• Fosamprenavir:  Adultos infectados por el VIH, niños no tratados antes del tratamiento ≥2 años y niños con tratamiento ≥6 años;  Efectos secundarios: diarrea, náuseas y vómitos;  Erupciones cutáneas ocasionales; Oral. Adultos., y adolescentes y niños > 6 años con peso corporal ≥ 39 kg: 700 mg fosamprenavir + 100 mg ritonavir 2 veces/día. Niños y adolescentes 6-17 años: con peso corporal 33-38 kg, 18 mg/kg (máx. 700 mg) fosamprenavir + 100 mg ritonavir 2 veces/día; con peso corporal 25-32 kg, 18 mg/kg fosamprenavir + 3 mg/kg ritonavir 2 veces/día. Combinado con otros antirretrovirales.
  
  
  
• Lopinavir:  Adultos y niños infectados por el VIH que no han sido tratados previamente o que han recibido tratamiento ≥ 14 días;  Se deben combinar con ritonavir;  De forma usual causa náuseas y otrastoxicidades gastrointestinales; Asociado con niveles elevados de colesterol y triglicéridos en adultos con uso prolongado; tratamiento de adultos, adolescentes y niños ≥ 2 años, infectados por el VIH-1. Adultos y adolescentes: 400/100 mg, 2 veces/día. Régimen 1 vez/día (800/200 mg; Niños > 2 años con p.c. ≥ 40 kg o área de superficie corporal (ASC) > 1,4 m ² : 400/100 mg, 2 veces/día; con peso corporal > 35 kg o ASC ≥ 1,4 m ² : 400/100 mg, 2 veces/día; con p.c. > 25-35 kg o ASC ≥ 0,9 a < 1,4: 300/75 mg, 2 veces/día; 

  

  
  
• Atazanavir: Adultos y niños infectados por el VIH que no han sido tratados previamente o que han recibido tratamiento ≥3 meses;  De modo general se los combina con ritonavir o cobicistat;  Se puede administrar sin un refuerzo de PK a una dosis más alta de 400 mg;  Absorción reducida con inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores H2;  Comúnmente causa hiperbilirrubinemia no conjugada;  Puede causar nefrolitiasis y colelitiasis; Oral (con alimentos). Adultos.: 300 mg atazanavir + 100 mg ritonavir (potenciador), 1 vez/día. Niños 6-18 años y peso corporal ≥ 15 kg: de 15 a < 35 kg: 200 mg atazanavir + 100 mg ritonavir; ≥35 kg: 300 mg atazanavir + 100 mg ritonavir.
  Insuficiencia hepática leve 400 mg/día;. moderada 300 mg/día.
  
  
  
• Darunavir:  Adultos y niños >3 años infectados por el VIH que han recibido o no tratamiento; Se deben combinar con ritonavir o cobicistat;  Puede causar erupción transitoria;  Mejor tolerado que otros inhibidores de proteasas; Oral (con alimento). Adultos sin tratamiento previo o previamente tratados sin mutaciones asociadas a resistencia a darunavir, con carga viral plasmática < 100.000 copias/ml y un recuento de linfocitos CD4+ ≥ 100 célulasx10 ⁶ /l: 800 mg + 100 mg de ritonavir o 150 mg de cobicistat 1 vez/día; adultos previamente tratados: 600 mg darunavir + 100 mg ritonavir 2 veces/día.

  

  
  

Inhibidores de proteasa: activos contra VIH-1 y VIH-2; generalmente utilizados como agentes de segunda línea en pacientes con experiencia en el tratamiento.

• Indinavir:  Adultos y niños infectados por el VIH que han recibido o no tratamiento;  Se deben tomar con ritonavir o durante el ayuno;  Efectos secundarios: cristaluria y nefrolitiasis;  Raramente utilizado debido a la disponibilidad de inhibidores de proteasas mejor tolerados; Oral. Adultos: 800 mg/8 h (régimen alternativo basado en datos limitados publicados: 400 mg Indinavir + 100 mg ritonavir, 2 veces/día). Niños y adolescentes 4-17 años: 500 mg/m ² /8 h; no superar dosis equivalente a 800 mg en adultos.
  Insuficiencia hepática leve-moderada debida a cirrosis, adultos.: 600 mg/8 h.
  
  
  
• Nelfinavir:  Adultos y niños infectados por el VIH que han recibido o no tratamiento;  El único inhibidor de proteasa que no se beneficia de la estimulación farmacocinética;  Se debe tomar con alimentos;  Efectos secundarios: diarrea y otra toxicidad GI;  Raramente utilizado debido a la disponibilidad de inhibidores de proteasas mejor tolerados; Oral (con comida). Adultos. y niños > 13 años: 1.250 mg, 2 veces/día o 750 mg, 3 veces/día. Niños 3-13 años: inicio, 50-55 mg/kg de peso corporal, 2 veces/día o 25-35 mg/kg, 3 veces/día.

• Tipranavir:  Adultos y niños infectados por el VIH con experiencia en el tratamiento ≥2 años, por lo general en aquellos en quienes han fallado todos los otros inhibidores de proteasas;  Toxicidad: hepatotoxicidad rara pero potencialmente fatal; diátesis hemorrágica rara pero en potencia mortal, incluida la hemorragia intracraneal; Rara vez se utiliza debido a la disponibilidad de inhibidores de proteasas tolerados; Oral. Adultos: 500 mg tipranavir + 200 mg ritonavir, 2 veces/día. Niños 2-12 años: 375 mg/m ² tipranavir+150 mg/m ² ritonavir, 2 veces/día; máx. 500 mg tipranavir + 200 mg ritonavir. Tomar con alimentos.

  

  
  

 Inhibidores de entrada: generalmente reservados para terapia de segunda línea o de rescate 

• Maraviroc:  Adultos infectados por el VIH tratados o no con antelación que tienen evidencia de virus predominantemente CCR5-trópico;  Sustrato CYP3A4 susceptible a interacciones medicamentosas con otros antirretrovirales;  Efecto adverso: hipotensión ortostática dependiente de dosis y concentración; Oral. Adultos.: 150 mg, 300 mg o 600 mg 2 veces/día, según interacción con terapia antirretroviral u otros tratamientos concomitantes. Confirmar presencia única de VIH-1 con tropismo CCR5; Niños ≥ 2 años y p.c. ≥ 10 kg: Insuficiencia renal (Aclaramiento de creatinina < 80ml/min) y asociación con inhibidor potente de CYP3A4 (salvo tipranavir/ritonavir): 150 mg/día.
  
• Enfuvirtida: Adultos y niños infectados por VIH con experiencia en el tratamiento >6 años;  Generalmente reservados para quienes no tienen otra opción; Inyectado por vía subcutánea dos veces al día;  Efectos secundarios: las reacciones en el sitio de inyección y los nódulos subcutáneos son comunes;  No es activo contra los inhibidores de la integrasa del VIH-2; Adultos. y adolescentes ≥ 16 años: 90 mg, 2 veces/día. Niños ≥ 6 años y adolescentes, experiencia limitada, pauta posológica empleada en ensayos clínicos.

  

  
  

Inhibidores de la integrasa: ampliamente utilizados en pacientes sin tratamiento previo debido a su excelente tolerabilidad, seguridad y actividad antirretroviral.

• Raltegravir:  Adultos y niños >4 semanas de edad infectados con VIH;  Se administra dos veces al día sin la necesidad de un agente potenciador de PK;  Se reduce la biodisponibilidad si se administra junto con cationes divalentes;  Generalmente bien tolerado.

Oral.
- Comprimidos de 400 mg.: adultos. y niños con peso corporal ≥ 25 kg: 400 mg 2 veces/día.

- Comprimidos de 600 mg: adultos. y niños con peso corporal ≥ 40 kg : 600 mg 2 veces/día (en pacientes tratados previamente o virológicamente suprimidos en tratamiento inicial con Raltegravir 400 mg 2 veces/día).

-Comp. masticables: niños con peso corporal ≥ 40 kg: 300 mg 2 veces/día; con peso corporal 28-< 40 kg: 200 mg 2 veces/día; con peso corporal 20-< 28 kg: 150 mg 2 veces/día; con peso corporal 14-< 20 kg: 100 mg 2 veces/día; con peso corporal 11-< 14 kg: 75 mg 2 veces/día. Dosis máx.: 300 mg 2 veces/día.

-No se deben sustituir los comprimidos masticables por el comprimido de 400 mg o de 600 mg debido a que las formulaciones tienen perfiles farmacocinéticos diferentes. 

-No se debe utilizar el comprimido de 400 mg para administrar la pauta posológica de 1.200 mg/día.

• Elvitegravir:  Adultos y niños >12 años de edad infectados con VIH;  Requiere cobicistat como refuerzo de PK;  Debe tomarse con alimentos;  Biodisponibilidad reducida si se administra simultáneamente con cationes divalentes;  Generalmente bien tolerado; Emtricitabina/tenofovir alafenamida/elvitegravir/cobicistat. Oral, con alimentos: 200 mg/10 mg/150 mg/150 mg, 1 vez/día. 
  
  
  
• Dolutegravir:  Adultos y niños >12 años de edad infectados por el VIH;  Se administran una vez al día sin la necesidad de un agente potenciador de PK;  Biodisponibilidad reducida si se administra simultáneamente con cationes divalentes;  Generalmente bien tolerado; Oral. Adultos: sin resistencia a los inhibidores de la integrasa: 50 mg/día o 2 veces/día si se administra junto con otros medicamentos (efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir o rifampicina); con resistencia a los inhibidores de la integrasa: 50 mg 2 veces/día. Adolescentes de 12 años a < 18 años y peso corporal ≥ 20 kg sin resistencia a los inhibidores de la integrasa: 50 mg/día. Niños de 6 años a < 12 años y peso corporal ≥ 14 kg sin resistencia a los inhibidores de la integrasa (se realiza el ajuste posológico según el eso corporal): si peso corporal ≥ 20 kg: 50 mg/día; si peso corporal = 14 kg -< 20 kg: 40 mg/día.