Terapia farmacológica en obstetricia

 Terapia farmacológica en obstetricia

Hipertensión inducida por el embarazo/preeclampsia

Se cree que la hipertensión que precede al embarazo, o se manifiesta antes de las 20 semanas de gestación, coincide considerablemente con la patogénesis de la hipertensión esencial. Estas pacientes parecen estar en mayor riesgo de diabetes gestacional y necesitan un control cuidadoso.

En contraste, la hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia por lo general se presenta después de 20 semanas de gestación como una hipertensión de nuevo inicio con proteinuria (>300 mg de proteína urinaria/24 h). Se cree que la preeclampsia involucra factores derivados de la placenta que afectan la integridad vascular y la función endotelial en la madre, causando así edema periférico, disfunción: renal, hepática y en casos graves, convulsiones. La hipertensión crónica es un factor de riesgo establecido para la preeclampsia.

Si la preeclampsia grave o el parto inminente requieren hospitalización, la presión arterial puede controlarse de forma aguda con hidralazina (5 o 10 mg por vía intravenosa o intramuscular, con dosis repetidas a intervalos de 20 minutos, dependiendo de la respuesta de la presión arterial) o labetalol (20 mg por vía intravenosa, con aumento de la dosis a 40 mg al cabo de 10 minutos, si el control de la presión arterial es inadecuado). 

 Prevención o detención del parto prematuro 

Alcance del problema y etiología: el nacimiento prematuro, definido como el parto antes de las 37 semanas de gestación. Aunque no se entienden completamente los factores de riesgo para el trabajo de parto prematuro incluyen la gestación multifetal, la ruptura prematura de las membranas, la infección intrauterina y la insuficiencia placentaria. Cuanto más prematuro sea el bebé, mayor será el riesgo de complicaciones, lo que provocará esfuerzos para prevenir o interrumpir el trabajo de parto prematuro.

Prevención del trabajo de parto prematuro

• Terapia con progesterona

los niveles de progesterona en algunas especies disminuyen considerablemente en asociación con el trabajo de parto, mientras que la administración de progesterona inhibe la secreción de citocinas proinflamatorias, y retrasa la maduración cervical. Por tanto, la progesterona y sus derivados se han recomendado, desde hace mucho tiempo, para disminuir el inicio del trabajo de parto prematuro en mujeres con mayor riesgo, debido a un parto prematuro previo.

Se ha demostrado que el caproato de hidroxiprogesterona, administrado por inyección intramuscular en una dosis de 250 mg por semana, reduce el nacimiento prematuro en alrededor de un tercio en mujeres con un nacimiento prematuro anterior. Se ha demostrado que la administración vaginal de progesterona (200 mg cada noche) reduce el parto prematuro verificado mediante una ecografía en mujeres con acortamiento cervical a mitad del trimestre.

• Terapia tocolítica para el parto pretérmino establecido 

La inhibición de las contracciones uterinas del trabajo de parto prematuro, o tocólisis, ha sido un enfoque de terapia. Aunque los agentes tocolíticos retrasan el parto en aproximadamente 80% de las mujeres, no previenen los nacimientos prematuros, ni mejoran efectos adversos del feto, como el síndrome de dificultad respiratoria.

Iniciación del trabajo de parto

La inducción del parto está indicada cuando el riesgo que se percibe de continuar el embarazo para la madre o el feto excede los riesgos del parto o la inducción farmacológica.

• Prostaglandinas y maduración cervical 

Las prostaglandinas desempeñan papeles clave en el parto. Por lo que PGE1, PGE2 y PGF2α se utilizan para facilitar el trabajo de parto, al promover la maduración y la dilatación del cuello uterino. Se pueden administrar por vía oral o por administración local (por vía vaginal o intracervical).

Las preparaciones disponibles incluyen dinoprostona (PGE2), que está aprobada por la FDA para facilitar la maduración cervical, está formulada como un gel para administración intracervical mediante una jeringa, con una dosis de 0.5 mg o como inserto vaginal (pesario) con una dosis de 10 mg, este último está diseñado para liberar PGE2 activa, a una velocidad de 0.3 mg/h durante 12 horas, y debe eliminarse al inicio del trabajo de parto o 12 horas después de la inserción. 

No deben usarse más de tres dosis en un periodo de 24 horas. 

La dinoprostona no debe ser utilizada en mujeres con antecedentes de asma, glaucoma o infarto de miocardio. 

El principal efecto adverso es la hiperestimulación uterina, que se puede revertir más rápidamente removiendo el inserto vaginal con la cinta adhesiva.

El misoprostol, un derivado sintético de PGE1 (véase capítulo 38), se usa sin indicación, ya sea por vía oral o vaginal, para inducir la maduración cervical; las dosis típicas son 100 µg (por vía oral) o 25 µg (por vía vaginal). Una ventaja del misoprostol en este entorno es su considerablemente menor costo. Los efectos adversos incluyen hiperestimulación uterina y en raras ocasiones, ruptura uterina. El misoprostol debe suspenderse por al menos 3 h antes de iniciar el tratamiento con oxitocina.

Oxitocina 

Entre los usos de la oxitocina están:  la inducción del trabajo de parto; el aumento del trabajo de parto que no progresa, y la profilaxis o tratamiento de la hemorragia posparto. Aunque muy utilizada, la oxitocina se agregó recientemente a una lista de medicamentos “que conllevan un mayor riesgo de daño”, su papel y aplicaciones específicas en Estados Unidos permanecen abiertos al debate. Por tanto, es esencial una revisión cuidadosa de las indicaciones apropiadas para la administración de oxitocina, la atención a la dosis y el progreso del parto durante la inducción.

• Trabajo de inducción.

Se administra por infusión intravenosa una solución, de preferencia diluida, a través de una bomba de infusión. Los protocolos actuales comienzan con una dosis de oxitocina de 6 mIU/min, seguida por un aumento de la dosis según sea necesario hasta 40 mIU/min. 

La hiperestimulación uterina debe evitarse, sin embargo, en caso de que ocurra como pueden evidenciarlo contracciones demasiado frecuentes (más de cinco contracciones en un intervalo de 10 minutos) o el desarrollo de tetania uterina, en donde la infusión de oxitocina debe suspenderse de inmediato. Debido a que la t1/2 de la oxitocina intravenosa es relativamente corta (12-15 minutos), los efectos de hiperestimulación de la oxitocina se disiparán bastante rápido, después que la infusión se interrumpa. A partir de entonces, la infusión se puede reiniciar con la mitad de la dosis que produjo la hiperestimulación y se incrementará con precaución según se tolere. 

Debido a su similitud estructural con la vasopresina, la oxitocina en dosis más altas activa el receptor de vasopresina V2 y tiene efectos antidiuréticos. Si los fluidos hipotónicos (Ej. dextrosa en agua) se infunden con demasiada liberalidad, la intoxicación con agua puede provocar convulsiones, coma, e incluso la muerte. También se han observado acciones vasodilatadoras de la oxitocina, particularmente a altas dosis que pueden provocar hipotensión y taquicardia refleja. La anestesia profunda quizá exagere el efecto hipotensor de la oxitocina, al prevenir la taquicardia refleja.

• Aumento del trabajo de parto disfuncional. 

La oxitocina también se usa cuando el parto espontáneo no avanza a un ritmo aceptable. Para aumentar las contracciones hipotónicas en el trabajo de parto disfuncional, una velocidad de infusión de 10 mIU/min es suficiente; las dosis superiores a 40 mIU/min rara vez son eficaces cuando fallan las concentraciones más bajas. Al igual que con la inducción del parto, las posibles complicaciones de la sobrestimulación uterina incluyen el trauma de la madre o el feto, debido al paso forzado a través de un órgano dilatado incompleto, ruptura uterina y oxigenación fetal comprometida, a causa de la disminución de la irrigación uterina.

A continuación se presenta un video para mayor comprensión